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基（jī）于分级诊疗视角下（xià）的县域医共体构建（jiàn）初探
来源 Source：昆明（míng）麦（mài）肯（kěn）企业管理咨询有（yǒu）限公司 日期（qī） Date：2018-07-04 点击 Hits：4024
基于（yú）分级诊（zhěn）疗（liáo）视（shì）角下的（de）县域医（yī）共体构建初探
浙江省余（yú）姚市卫生和计划生育局，浙江（jiāng）余姚（yáo）３１５４００
摘要：文（wén）章（zhāng）分析了县域医共体构建过（guò）程中存在的（de）主要问题，提出了构建对策和具体路径，并就医共（gòng）体（tǐ）可持（chí）续发展
提出建议。
关（guān）键词（cí）：分级诊疗；县域医（yī）共体；构（gòu）建对策
文献标识码：Ａ 中图分类号：Ｒ１９７．３ 文章编号：１００５－５９１６（２０１８）０１－００２２－０３
我（wǒ）国新医改的总体目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗（liáo）卫生制度，为群众提（tí）供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务［１］。而实（shí）现这一（yī）目（mù）标（biāo）的关键路径是通过实施分级诊疗制度，组建县域（yù）医（yī）疗服（fú）务共（gòng）同体（tǐ）（以下简称“医共体”），推进医疗资源整合共享，提供覆盖全生命周期（qī）的（de）健（jiàn）康（kāng）服务（wù）能力全（quán）面（miàn）提（tí）升，形成（chéng）服务、利益、责任、管理（lǐ）、发（fā）展共同体，加快构建（jiàn）基层首诊、双（shuāng）向转诊、急慢（màn）分治、上下联动的分级诊（zhěn）疗模（mó）式。
１ 县域（yù）医共体构建过（guò）程中（zhōng）存在（zài）的问题
１．１ 内（nèi）部运行（háng）体制缺乏同一性（xìng）缺乏经济利益（yì）同一体做（zuò）支撑（chēng）的联合，医共（gòng）体就是虚（xū）构的，这是（shì）社（shè）会主义政治经济学最（zuì）简单的道理［２］。由于（yú）区域内（nèi）医疗机构财政（zhèng）来源和各自行政归属不同，受（shòu）到不同层级约束，加上（shàng）有部分外在阻力的存在，造成各医（yī）疗机构在管理体制、运行机制和工作目标上存在（zài）明显差异，各医疗机构管（guǎn）理（lǐ）者关注自己（jǐ）的（de）利益增长与发（fā）展，使得（dé）区域医疗服务实现（xiàn）统一管（guǎn）理的难（nán）度增大，不利于各医疗（liáo）机构可持续发展，无法实现为群众提（tí）供（gòng）更优质的医疗卫生服务（wù）。
１．２ 配套政策支（zhī）撑（chēng）缺乏协同性（xìng）一是没（méi）有稳定（dìng）的财政投入机制。对医共体来（lái）说（shuō），能（néng）否（fǒu）持续健康发（fā）展，还需各级财政（zhèng）的主（zhǔ）动参与和投入。按照公立（lì）医院（yuàn）改革的要求（qiú），地方政府要加大对基层医疗卫生机构综合（hé）改革的投入，多渠道化解（jiě）基层医疗卫生机构的历史债务。如果（guǒ）筹（chóu）资（zī）机制不（bú）完善，医（yī）共体就会出现运行效率低下（xià）甚至解体的可（kě）能。二是没有完（wán）善（shàn）的医保支持（chí）政（zhèng）策。医保制度与医（yī）保支付方式对居民就医习惯、医疗卫生服务体系建设（shè）有着非常显（xiǎn）著的影响［３］。目前，区域内医疗机构（gòu）医疗保险的付（fù）费方式不同，以（yǐ）总额预付为基础、多种付费方式并存，不（bú）利于（yú）最
有效地使用医保资金，对于分级（jí）诊疗协作也没（méi）有（yǒu）明确的制度支持，引导居民形成合（hé）理就（jiù）医习惯（guàn）的杠杆作用有待进一步（bù）发挥。三是没有有效的（de）激励机制。公立医疗机构（gòu）作为事业单（dān）位（wèi）的特有属性，决（jué）定了（le）其分配实行的是绩效工（gōng）资总量核定制（zhì）度，一定程（chéng）度上（shàng）造成（chéng）了医务人员（yuán）的工作惰性。而公立医院薪酬制度改革（gé）虽已启（qǐ）动，但（dàn）面临着诸多不确定因素，如何有效（xiào）调动医务人员的工作积（jī）极性依（yī）旧面临挑战（zhàn）。
１．３ 医疗品质（zhì）管（guǎn）控（kòng）缺乏（fá）一致性医共体内不同（tóng）医疗机（jī）构（gòu）存在医疗（liáo）水（shuǐ）平、人力资（zī）源、管（guǎn）理水平、服（fú）务水（shuǐ）平以及经济水平发展不（bú）均的（de）问题（tí）。县级（jí）医院与乡镇（街道（dào））卫生院在（zài）业（yè）务流（liú）程和医护人（rén）员的工作习惯（guàn）上（shàng）都存在很多差异［４］。因此（cǐ），医共体内（nèi）不（bú）同医疗机构的业（yè）务整（zhěng）合尚需一定的时日，不同（tóng）级别医（yī）疗机构间的检验结果互认也存在一定的（de）困难。此外，因各医疗机构（gòu）功（gōng）能（néng）定位和（hé）级（jí）别不（bú）同（tóng），尚未形成统一水平的医疗操作规程和（hé）医疗（liáo）质量标准（zhǔn），造成上下（xià）级（jí）医（yī）疗机构间的基础医疗质量存（cún）在明显差距，医（yī）疗（liáo）同质化水平亟待深化。
１．４ 区域卫生信息缺乏关联性目前区域卫（wèi）生信息平台条块现象明显，严重影响数据（jù）信息在分级诊疗中的集（jí）中与（yǔ）利用。各（gè）级区域卫（wèi）生信息平台采用不同的（de）信息整合方式（shì）和信息整（zhěng）合技术，数（shù）据信息集成难（nán）度（dù）大（dà），由此产生数据质量、数据共（gòng）享、分析（xī）功（gōng）能较差等问题。在（zài）推行分级诊疗的背景（jǐng）下，平台之间（jiān）的互（hù）联（lián）互（hù）通是实现资源（yuán）共享的前提，但目（mù）前（qián）同级平台之间接入不够，部分上下级医疗机构（gòu）未实现对接，导致（zhì）基（jī）于平（píng）台实（shí）现的数据共（gòng）享、统计（jì）、分析功能情（qíng）况较差（chà）。
２ 县（xiàn）域医共体（tǐ）的（de）构建对策
２．１ 县（xiàn）域医共体（tǐ）的构成模式和目标（biāo）要求县域医（yī）共（gòng）体（tǐ）以几家（jiā）县级医院分（fèn）别为（wéi）牵（qiān）头单位（wèi），联合（hé）其他县级医院及乡镇（街道）卫生院（yuàn），组（zǔ）建若干个医共体（最多（duō）不超过４个），实现医院—基（jī）层医疗（liáo）卫生机构一体化运作，形成医共体内纵向（xiàng）合作、医共（gòng）体间横向（xiàng）互补和竞争的高效运行机制。医共体各成员单位机构性质、人员编（biān）制性质、基本功能定位、财政补偿（cháng）政策、政府投入方式、财务独立（lì）核算主体（tǐ）可以（yǐ）不变。医（yī）共（gòng）体实行两级（jí）管（guǎn）理。在县级管理层面，成（chéng）立县域医（yī）共体管理委员会，负责医共体总体发（fā）展规划、重（chóng）大项（xiàng）目（mù）实施、财政投入、运营发展等的组（zǔ）织领导和指导协调工作。在医共体管理层面，成立（lì）由牵（qiān）头医院（yuàn）院长任理（lǐ）事长、各成员单位主要负（fù）责人等共同组成的理事（shì）会，作为（wéi）医共体的决策机构（gòu），负责医共（gòng）体的（de）发展规划制定、资源调（diào）配（pèi）、人员培养、财务预（决）算、收（shōu）益分配等重大事项的决策管理。理事会下设办（bàn）公室，并实体（tǐ）化运作，承担医共体的日常事务管理［５］。建（jiàn）立县域医共（gòng）体的目标要求是整合县域内医（yī）疗（liáo）卫生（shēng）资源，实（shí）施集（jí）团化运营管理，着（zhe）力（lì）完（wán）善县（xiàn）级医院、乡镇（街道）卫生院的组织管（guǎn）理模式、运行机制和激励约（yuē）束（shù）机制，形成医院与基层结合、医疗（liáo）与医保结合（hé）、医疗与预防结合（hé）的医疗服务新模式，为群众提供从（cóng）预防、质（zhì）量、康复和医养等连续、协调、优质的医疗卫生服务（wù），最终（zhōng）实现医改（gǎi）三个（gè）重点指标（biāo）即（jí）住院县域内就诊率９０％、门诊基层就诊率６５％、向下转诊人数同比增长率１０％以上的（de）目标。医共（gòng）体内强调合（hé）作，突（tū）出共赢（yíng），寻求长期共（gòng）同发展利益［６］。
２．２ 县域医共体的（de）构建路径
２．２．１ 促进医疗资源均（jun1）衡化。县域医共体牵头医院要持（chí）续深化与城市三甲医院的合作，积（jī）极（jí）培育自身优（yōu）势学科，提升（shēng）自身综合服务能力，落（luò）实“大病不出县”守门人职责。同时，为每（měi）个基层成员单位配（pèi）置一个（gè）医疗团队，明确固定帮扶时间，并与（yǔ）基层医疗卫（wèi）生机构（gòu）联建特色专科。通（tōng）过下派业（yè）务骨干到成员单位挂职副院长或科主任职务，以及运（yùn）用新媒体创新“县级（jí）医院（yuàn）＋乡镇卫（wèi）生院＋村卫（wèi）生室”的在（zài）线指导（dǎo）帮带机制（zhì）等（děng）措（cuò）施提升基层医疗服（fú）务能力。
２．２．２ 促进品质（zhì）管控均衡化。在临（lín）床检验（yàn）中（zhōng）心、医学影像、心（xīn）电图会（huì）诊等县域资源共（gòng）享中（zhōng）心的基础上，鼓（gǔ）励牵头医院建立消毒供应（yīng）、后勤服务等资源共享次（cì）中心（xīn），提高卫生（shēng）资源利（lì）用效率。依托牵头医院制定（dìng）统（tǒng）一的质量评价标准，落实（shí）医（yī）疗质量（liàng）检（jiǎn）查和培训，提高诊（zhěn）疗服（fú）务同（tóng）质化水平。打通牵头医院（yuàn）和基层成员单位的双向转诊渠（qú）道，建（jiàn）立（lì）下（xià）转激励机制，真（zhēn）正（zhèng）做到“基层首诊、双向转诊、急慢分（fèn）治、上下（xià）联（lián）动（dòng）”的分（fèn）级诊疗（liáo）。
２．２．３ 促进健康（kāng）管理均衡化。组建（jiàn）以家庭（tíng）医生为核心、专（zhuān）科医师提（tí）供（gòng）技术支持的签约服务团队，推进家庭医（yī）生签（qiān）约服（fú）务，负责（zé）提供约（yuē）定（dìng）的基（jī）本医疗、公共卫生（shēng）和健（jiàn）康（kāng）管理服务。组建社区健康（kāng）管理团队，推进对高血压、糖尿病等慢（màn）性病防、治、管整体融合发展，实现（xiàn）慢（màn）病、常见病在基层就（jiù）诊的比例逐年提（tí）高。同时，探索将（jiāng）疾（jí）病预（yù）防控制（zhì）、妇（fù）幼保健等公共（gòng）卫生服务资源（yuán）下沉到各医（yī）共（gòng）体，与家庭医生（shēng）服务团（tuán）队紧（jǐn）密协作，强化（huà）预防为主、防治（zhì）结合。
２．２．４ 促进财政（zhèng）投入均（jun1）衡（héng）化。在（zài）保持医共体内各医疗卫生机构（gòu）的财政补偿（cháng）政策按各自的补助机制不变的前提（tí）下，落实（shí）对公立医院的６项投入责任。同时，逐步偿还（hái）和化解医共体成员单位现有（yǒu）债务。根据（jù）医（yī）共体建（jiàn）设需要，设立专（zhuān）项补助资（zī）金支（zhī）持优质医疗资源下（xià）沉，加（jiā）强基层现有在职医务人（rén）员学历（lì）提（tí）升、进修（xiū）、培训、培养，强化区域卫生信息（xī）平台建设。探索建（jiàn）立专项补助与（yǔ）付（fù）费（fèi）购买相（xiàng）结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基（jī）层医疗（liáo）卫生机构补偿新机制（zhì）。
２．２．５ 推行医保管理一（yī）体化。进一步（bù）提高通过双向转诊患者就医报销比例，引导建立分级诊疗就医秩序。根（gēn）据医共体内医（yī）疗机（jī）构（gòu）上年度人头费用（yòng）指标（biāo），综合上年实际发生数（shù）、同（tóng）类同（tóng）级别医疗机构平均水平、统筹基金（jīn）收入等因素确定医保年度付费指（zhǐ）标，分别打包给各（gè）医共体，超支（zhī）分担（dān）、结余（yú）分享，结余分享资金经考（kǎo）核后由医共体留（liú）用。在医保总额预付的基础上，针对不（bú）同医疗服务（wù）特点，逐步推进医（yī）保支付方式分类改革，促进医共体主动（dòng）控制医疗（liáo）服务成本，切实减轻群众就医负（fù）担。
２．２．６ 推（tuī）行人员管理一体（tǐ）化。创（chuàng）新（xīn）人才流动机制，落实（shí）编制备案制管理（lǐ），所有（yǒu）卫技人（rén）员由医共体（tǐ）统一招聘、统一（yī）培训、统一使用、统一管（guǎn）理，优先满足基层医疗机构（gòu）岗位需（xū）求。牵头医院可根（gēn）据工作需要（yào）对基层医疗机构医务人员在同一医共体成员（yuán）单位间进（jìn）行合理调配，发挥人力资源的最大效能。牵头医院设置一定比例流动送医岗位（wèi），用于派驻到各成员（yuán）单位开展帮扶工（gōng）作（zuò）；成员单位设置一（yī）定比例的流动送培岗位（wèi），用于派送（sòng）到牵头医院进修（xiū）和轮（lún）训。医（yī）共体依法行使内部人事（shì）管理、机构和岗（gǎng）位设（shè）置、薪酬分配等自（zì）主权（quán）。
２．２．７ 推（tuī）行经济管（guǎn）理一体化。建立医共体（tǐ）内“科室联建”机制（zhì），产（chǎn）生的（de）增（zēng）量收益各方合理分配。按照“带量采购（gòu）、以量换价、成交确认”原则产生的药品实际采购价（jià）格低于药（yào）品（pǐn）实际（jì）销售（shòu）价格的（de）差额部分，由（yóu）医共体按（àn）季度上缴财政（zhèng）专户，每季度由财政全额返回（huí）医共体后允许再分（fèn）配。按照（zhào）上级（jí）人社部门统一部署，开展公立医院薪酬制（zhì）度改（gǎi）革。
２．２．８ 推行卫生信息一体化。强化（huà）健康（kāng）信息基础设施（shī）建设，建（jiàn）设区域共享（xiǎng）型卫生信息（xī）化平台，实现院前预防、院中诊（zhěn）疗、院间转（zhuǎn）诊、院后（hòu）康复的全程连续闭环的医疗健（jiàn）康（kāng）服务。利（lì）用信息（xī）系统（tǒng）推动医疗服务流程再造。发挥远程会（huì）诊中（zhōng）心（xīn）和“云（yún）诊室”等远程医疗作（zuò）用，依托（tuō）牵头医院医疗资（zī）源为（wéi）患者提供（gòng）病情分析（xī）、疾病（bìng）诊断、诊疗方（fāng）案确定等服务。以高血压、糖尿病等常见慢中国农村卫生事业管理２０１８年１月第３８卷第１期 ２３性病为（wéi）切入点，推广“互联网＋慢（màn）病管理（lǐ）”模式。
３ 县域医共体（tǐ）的发展建议
３．１ 坚持政府主导，健（jiàn）全医共体配套政策县域医共体的健康发展离不开政（zhèng）府主导。政（zhèng）府应把医共（gòng）体的建（jiàn）设纳入深化公立（lì）医院改革的大格局、大（dà）系（xì）统（tǒng）中统筹考虑，在成（chéng）功组（zǔ）建医共体后，进一步完（wán）善管理体制和治理机制，建立一套体现各方利益诉求、能够形成参与激励的支撑“机制”［７］，为实现区域内的整体规划和统（tǒng）筹管理奠定（dìng）制度基础。同时，需要政府相关职能部门出（chū）台配套政（zhèng）策（cè）保（bǎo）障，财（cái）政、物价、人事（shì）、医保（bǎo）等多方联动。落实医保配套政策支持。以总额预付（fù）为（wéi）前（qián）提，稳妥（tuǒ）推进医（yī）保支付改革（gé），阶（jiē）梯式设置医共体内不同医疗机构的住院起付标准和报销比例，真正发挥医保政（zhèng）策经（jīng）济杠（gàng）杆作用（yòng）。强化政府投入保障政策。进一步加（jiā）大对医共体（tǐ）建设的投（tóu）入（rù）和经费（fèi）保障，持（chí）续改善县级公立医院和乡镇（街道）卫生院设（shè）施、设备条件和财（cái）政（zhèng）支持力度（dù），保障公立医疗机构的（de）持续发展。实行差异化医（yī）疗服务价格政策。推进医疗服（fú）务价格改革，进（jìn）一步（bù）拉开不同等级医疗卫（wèi）生（shēng）机构的门（mén）诊挂号费、检查费和手（shǒu）术费等方面的价格差距，引导老百姓多在基层医（yī）疗服务（wù）机构就医，杜（dù）绝小病（bìng）大（dà）治。
３．２ 强化分级诊疗，构建居民就医新模式要整合区域医疗卫（wèi）生资源（yuán），推动医共体内各级医疗卫生（shēng）机构（gòu）切实落实各自的功能定位，形成自上而下的（de）分层次协作服（fú）务方式，实现首诊在基层（céng）、大病（bìng）到医院、康复回社区（qū）的分级诊疗新体系。要推进（jìn）基层医疗（liáo）卫生机（jī）构差异化（huà）发展。借助医共体牵头医（yī）院的（de）人（rén）才技术（shù）帮（bāng）扶，结合地方疾病谱（pǔ）和自身优（yōu）势努（nǔ）力打造特（tè）色专科，形成品牌效应，赢（yíng）得群众信任，引导居（jū）民（mín）首诊在基层。要促进（jìn）县（xiàn）级医（yī）院减量提（tí）质。完善县级医院与省市三甲医院合作办医目标管理机制（zhì），重点提升疑难复杂疾病（bìng）诊治能力，提升区域内就（jiù）诊率。通过预约诊（zhěn）疗、建立（lì）双向转诊绿色通道等措施，推动（dòng）群众科学（xué）、方便就医。同时，要着力加强医共体内部管理、运行（háng）机制改革，消除不同层（céng）级医疗卫生（shēng）机构在（zài）经营与管理、利（lì）益与目标的分歧（qí）［８］，建立起（qǐ）收益（yì）分享、风险共担的利益（yì）捆绑机制，让上级医院（yuàn）、基（jī）层医疗卫生（shēng）机（jī）构和患者（zhě）在分级诊（zhěn）疗就（jiù）医模式中实（shí）现共赢。
３．３ 突（tū）出健康管理，提升群（qún）众健康获得感党的十九大（dà）报告提出，要完善国民健康政策，为人民群众（zhòng）提供（gòng）全方位、全（quán）生命周（zhōu）期的健（jiàn）康（kāng）服务。医共体首先要在办医理念上实现从“以（yǐ）治病为中心”向“以健康为中心”转变，在（zài）不（bú）断提升医（yī）疗服务水（shuǐ）平（píng）的基（jī）础（chǔ）上（shàng），拓展医（yī）疗服务内涵，更加注重健康管理。以加强预防少生病为服务（wù）导向，突出预防（fáng）为主、防治结合，充分发挥中医药在防病治病中的（de）独特优（yōu）势，注重（chóng）居民健康监测（cè）和慢性病的预防与管理，真正（zhèng）承担起区域内治疗、预防、健康教育、康复（fù）、保健（jiàn）、计划生育指导等（děng）各（gè）项医疗和公共卫生职（zhí）能。医共体牵头（tóu）医院要主动下沉（chén）优质医疗资源，做强基层医（yī）疗卫生机构，实（shí）现（xiàn）“关口前移，落实预防”，真（zhēn）正把签（qiān）约居民（mín）的健（jiàn）康管好，提（tí）升居（jū）民疾病防控、有序就医的观念（niàn），让家庭医生真正成为百（bǎi）姓（xìng）的健康守门人。同时，在评价医共体管理绩效时（shí）应加（jiā）入（rù）更多的关于居民健康产出、居民满意度、居民人均期望寿（shòu）命的健（jiàn）康指（zhǐ）标，引导医共体（tǐ）树立“让百姓（xìng）少生病、不生病、病有所医”的医改目标，真正建立起“健（jiàn）康共同体”，实现健康的共建共享（xiǎng）［９］。
３．４ 强化行业监管，完善考核评价机制根据医共体建（jiàn）设（shè）的实（shí）际情（qíng）况（kuàng），做好管理（lǐ）工作，提升管理水平。通过引入第三方（fāng）考评机制，组建专（zhuān）家考评（píng）团队，加强对医共体的绩效考核，突出县域就（jiù）诊率（lǜ）、基层就诊（zhěn）率和（hé）下（xià）转率提升，以及医共（gòng）体公共卫生职责履行（háng）、年人均就医（yī）次数和费用（yòng）控制、双向转诊比例、运行绩效、医务人（rén）员廉（lián）洁从医、服务质量和社会满（mǎn）意度（dù）等考核指标（biāo），对不同成员（yuán）单位绩效实行分级分类考核评价，考核结果作为财政补助、绩效工资总额（é）核定的（de）重要依据，与干部任（rèn）用（yòng）和院长薪酬挂钩，以此来加（jiā）强行业监管，促进（jìn）医（yī）共体建（jiàn）设可持续（xù）发展。
参（cān）考文（wén）献
［１］臧芝红，廉爽．谈基（jī）于国际（jì）视（shì）野下的我国医联体发展［Ｊ］．解
放军医院管（guǎn）理杂志，２０１４，２１（２）：１１７－１１９．
［２］吕（lǚ）键．论深（shēn）化医改进程中分级诊疗（liáo）体系的完善［Ｊ］．中国医
院管（guǎn）理，２０１４，３４（６）：１－３．
［３］谢（xiè）春（chūn）艳，胡（hú）善联（lián），孙国桢，等（děng）．我国医疗保（bǎo）险费用支（zhī）付方式改
革的探索与（yǔ）经验（yàn）［Ｊ］．中国卫生经（jīng）济，２０１０，２９（５）：２７－２９．
［４］方鹏（péng）骞，姚瑶，罗桢（zhēn）妮，等．３种模式下城市医院与社区医生
信息（xī）沟（gōu）通现状分（fèn）析（xī）［Ｊ］．中国医院管理，２０１２，３２（３）：６４－６６．
［５］林枫，苏枫，吴宝林，等．镇江市（shì）区域健康服务联合体建设的
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作者简（jiǎn）介：黄胜利（１９７０－ ），男，浙江（jiāng）余（yú）姚市人，大学毕
业，主治医师，从事（shì）医改政策研究和医政管理（lǐ）工作。
（收稿（gǎo）日期：２０１７－１０－１５）